Chế ðộ Dinh Dưỡng Dành Cho Bệnh Gan

THÔNG TIN VỀ CHẾ ÐỘ DINH DƯỠNG DÀNH CHO BỆNH NHÂN BỆNH GAN
1.Gan

Gan nặng khoảng 1.5kg và ở nửa bên phải của vùng bụng trên. Ở thùy gan phải có một hõm nhỏ chứa túi mật. Túi mật là "túi chứa" dịch mật do gan tiết ra. Dịch mật rất quan trọng trong sự tiêu hóa các thức ăn béo. Gan chứa hàng tỉ các tế bào gan hoạt động.
Một lượng lớn dòng máu từ tim bơm đi được hệ tuần hoàn đưa đến gan để gan thực hiện chức năng chuyển hóa. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng mỗi phút có khoảng 1-1.5 lít máu được vận chuyển đến gan qua hệ thống tĩnh mạch cửa. Máu giàu oxy được động mạch gan đưa đến gan và đồng thời hệ thống tĩnh mạch cửa mang máu giàu chất dinh dưỡng đến gan. Máu trong tĩnh mạch cửa đã chảy qua ống tiêu hóa và lấy được rất nhiều chất dinh dưỡng. Trong các tế bào gan các chất dinh dưỡng (carbohydrate, protein và chất béo) tiếp tục được chuyển hóa.






1.1 Các chức năng của gan

Gan là cơ quan chính đảm nhiệm chức năng chuyển hóa trong cơ thể. Gan tạo ra các đơn vị xây dựng protein (amino acid), các proteins, dịch mật, cholesterol và chất béo. Các chức năng khác có thể kể đến là dự trữ chất dinh dưỡng và khử độc cho cơ thể. Gan là nơi cất giữ các carbohydrates và các vitamins cũng như chuyển hóa các chất dinh dưỡng hấp thu được từ thức ăn.


1.1.1 Proteins
Trong cơ thể, proteins là chất liệu xây dựng các loại mô, các nội tiết tố, vách của tất cả các loại tế bào. Protein có nghĩa là "hàng đầu" hoặc "quan trọng nhất". Ðiều này nhấn mạnh tầm quan trọng của proteins. Không có protein thì không có cuộc sống. Cơ thể không thể tồn tại mà không cần đến các amino acids. 1 gram protein cung cấp 4 kilocalories (4 kcal) cho cơ thể.



Thức ăn có nhiều protein
Thịt, xúc xích, thịt gia cầm, cá, trứng, sữa và các thức ăn chế biến từ sữa.


Thức ăn có ít hoặc không có protein
Trái cây, rau, đường, dầu, tinh bột, bơ, bơ thực vật.







Tại ruột non, proteins trong thức ăn bị "bẽ gãy" ra thành các mảnh nhỏ nhất gọi là amino acids và sau đó các mảnh này được đưa đến gan. Gan sẽ tổng hợp các amino acids này thành các proteins chuyên biệt của cơ thể. Proteins không dự trữ tại gan. Thông thường thì proteins được dùng để tạo ra các chất của cơ thể (ví dụ, nội tiết tố, albumin) và chỉ dùng để tạo năng lượng khi có tình trạng khẩn cấp (chuyển hóa khi bị đói).







1.1.2 Carbohydrates

Chức năng chính của carbohydrates là tiếp tế và cung cấp năng lượng cho cơ thể. Nếu tính theo số lượng thì carbohydrates là chất dinh dưỡng quan trọng nhất của cơ thể người. Các chất xơ không được cơ thể tiêu hóa cũng xếp vào nhóm carbohydrates. 1 gram carbohydrates cung cấp 4 kilocalories (4 kcal) cho cơ thể.

Thức ăn có nhiều carbohydrates
Ðường, đồ ngọt, bánh mì, bột, tinh bột, trái cây, sữa, rau.


Thức ăn có ít hoặc không có carbohydrates
Bơ, bơ thực vật, dầu, thịt, cá, thịt gia cầm, trứng, xúc xích và phô mai.







Carbohydrates trong thức ăn bị "bẽ gãy" ra thành các loại đường (các đường đơn: glucose [đường lấy từ trái nho], galactose và fructose [đường trái cây]), được hấp thu vào máu rồi đưa đến gan. Glycogen carbohydrates dự trữ là những carbohydrates được tích trữ tại gan và tại bắp cơ. Chức năng của glycogen như là một năng lượng dự trữ dành để sử dụng trong một thời gian ngắn. Các carbohydrates còn lại ở trong chất đường của máu và là nguồn năng lượng cho các tế bào. Nếu lượng carbohydrates hấp thu vào nhiều hơn nhu cầu của cơ thể thì sẽ được chuyển thành các chất béo và dự trữ tại mô mỡ.


1.1.3 Chất béo

Các chất béo chủ yếu cung cấp cho cơ thể nguồn năng lượng cao, là nguồn dự trữ năng lượng và là thành phần của các vách của tế bào. Cơ thể chúng ta cũng cần chất béo để hấp thu các vitamins hoà tan trong mỡ (vitamin A, D, E và K). Khi bị rối loạn chuyển hoa mỡ (ví dụ: tăng cholesterol) cần hạn chế tổng lượng chất béo ăn vào. Hơn nữa nên sử dụng các loại chất béo chất lượng cao (như các loại bơ thực vật ăn kiêng, bơ hoa hướng dương, lúa mạch, thistle, hoa hướng dương, dầu olive hoặc dầu đậu nành). Chất béo từ cá cũng có tác dụng "giảm mỡ trong máu". 1 gram chất béo tạo ra 9 kilocalories (kcal).

Thức ăn có nhiều chất béo
Dầu, mỡ, bơ động vật, bơ thực vật, sốt mayonnaise, xúc xích, phô mai, thịt, kem, bánh ngọt.


Thức ăn có ít hoặc không có chất béo
Trái cây, thực vật, bột, bánh mì, đường.



Chất béo và các cholesterol được hấp thu tại ruột non, và vận chuyển theo hệ bạch huyết đến gan. Các thành phần của chất béo (acid béo và glycerol) chuyển hóa tại gan rồi chuyển đến các cơ và là một nguồn năng lượng hoạt động của cơ. Lượng chất béo dư thừa được tích trữ trong các mô mỡ. Gan giúp cho quá trình tiêu hóa và hấp thu chất béo từ ruột non bằng cách tiết ra dịch mật.


1.1.4 Vitamins

Có 2 nhóm vitamin: tan trong mỡ và tan trong nước. Các vitamin tan trong mỡ A, D, E và K dự trữ trong gan. Gan cũng liên quan tới quá trình chuyển hoá các vitamin nhóm B và vitamin K. Các muối khoáng như sắt cũng dự trữ tại gan.


1.1.5 "Phòng xử lý chất độc" của cơ thể

Cùng với thận, gan là cơ quan khử độc của cơ thể. Các chất độc được cơ thể tạo ra trong quá trình chuyển hóa hoặc được đưa từ bên ngoài vào cơ thể (thuốc, các chất độc hại và rượu) đều được khử độc tại gan.


1.2 Xơ gan

Có trên 2 triệu người Ðức bị bệnh gan mãn tính và khoảng 800.000 người Ðức bị xơ gan.
Xơ gan là tình trạng tế bào gan hoạt động chuyển hoá bị phá hủy. Tại các tế bào bị hủy hoại có sự phát triển của các mô liên kết không hoạt tính. Các mô liên kết không có khả năng thực hiện các chức năng của tế bào gan.
Khi đến giai đoạn xơ gan, tổn thương gan là không hồi phục. Có một số lớn các chất được gọi là "chất bảo vệ gan" nhưng cho đến hiện tại, không có bằng chứng nào về việc có thể điều trị cải thiện chức năng hoặc trị khỏi xơ gan. Tuy nhiên hiệu quả tốt của phương pháp điều trị bằng chế độ ăn đã được xác nhận.
Các nguyên nhân gây phá hủy tế bào gan do tiến trình viêm mãn tính:


- Các virus và ký sinh trùng
- Các chất độc (đặc biệt là rượu) và sử dụng thuốc không đúng
- Viêm đường mật mãn tính
- Các rối loạn chuyển hóa hiếm gặp
Có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân xơ gan không tìm ra nguyên nhân.


Có 2 mức độ xơ gan cần được phân biệt:


1. Dạng xơ gan còn bù: gan còn khả năng khử độc cho cơ thể, không có dịch báng và bệnh lý não do gan. Chẩn đoán dựa trên mô học (sinh thiết mô gan).
2. Dạng xơ gan mất bù: đặc trưng bởi vàng da, thiếu các yếu tố đông máu, báng bụng, phù, sụt cân, nghẽn tĩnh mạch cửa, xuất huyết do vỡ phình tĩnh mạch thực quản, bệnh lý não do gan và các rối loạn các xét nghiệm chức năng trong cơ thể bệnh nhân.


1.2.1 Rượu là một nguyên nhân gây xơ gan

Nguyên nhân thường găp nhất của xơ gan là rượu. Tất cả những người uống rượu nhiều và thường xuyên đều có nguy cơ bị xơ gan. Tuy nhiên cần nhớ rằng không phải mọi trường hợp xơ gan đều do rượu. Thời gian uống rượu càng lâu khả năng tổn thương tế bào gan và phát triển thành xơ gan càng cao. Nguy cơ tổn thương gan do rượu ở phụ nữ cao hơn so với nam giới.
Ðối với nam giới: uống mỗi ngày 60g rượu (1.5 lít bia, 0.6L rượu vang, hoặc 120g rum) trong thời gian dài sẽ gây tổn thương gan.
Ðối với nữ giới: uống mỗi ngày 20-40g rượu (0.5 - 0.75 lít bia, 0.2 - 0.3 L rượu vang đỏ) trong thời gian dài sẽ gây tổn thương gan.
Rượu cung cấp 7 kcal / gram


Thành phần rượu trong 100 mL các loại thức uống như sau:

Malt beer
0.6 - 1.5 g
Rượu nhẹ (light wine)
5.5 - 7.5 g

Small beer
1.5 - 2.0 g
Rượu trung bình (medium wine)
7.5 - 9.0 g

Whole beer
3.5 - 4.5 g
Rượu nặng (strong wine)
9.0 - 11.0 g

Strong beer
4.8 - 5.5 g
Rượu cực mạnh (Fortified wine)
11.0 - 13.0 g

Nước uống không chứa alcohol
- 0.5 g
Sparkling wine
7.0 - 10.0 g



Liqueur
20.0 - 35.0 g



Spirits
32.0 - 50.0 g



Rum
40.0 - 70.0 g



Ngay khi triệu chứng đầu tiên của tổn thương gan hoặc xơ gan xuất hiện, cần phải ngưng uống tuyệt đối mọi loại rượu. Các loại thức uống được gọi là không có rượu ("bia không chứa rượu") cũng không được uống. Cần chú ý có một số thức ăn cũng chứa rượu (brandy beans). Khi nhận toa thuốc mới từ bác sĩ cần cho bác sĩ biết mình đang bị xơ gan. Có nhiều loại thuốc có chứa rượu.
Lượng rượu uống trung bình hàng ngày của một người tại Cộng Hòa Liên Bang Ðức là 30grams. Từ sau khi nước Ðức thống nhất, người Ðức trở nên đứng đầu thế giới trong việc uống rượu. Có khoảng 20.000 người chết do xơ gan tại Ðức. Xơ gan là căn bệnh đứng hàng thứ năm gây tử vong tại Ðức.


1.2.2 Các loại xơ gan đặc biệt - Xơ gan mật nguyên phát

Xơ gan mật nguyên phát là một bệnh gan tiến triển mãn tính. Ðây là một loại bệnh hiếm gặp và thường xảy ra ở phụ nữ. Chưa rõ nguyên nhân, có lẽ là bệnh tự miễn. Acid ursodeoxycholic, là một loại acid mật tự nhiên có một tỷ lệ nhỏ trong dịch mật của người, là điều trị duy nhất được chấp nhận hiện nay. Báng bụng, giãn tĩnh mạch thực quản hoặc bệnh não do gan là các biến chứng của xơ gan mật nguyên phát. Người ta cũng đưa ra cách điều trị bằng chế độ ăn cho bệnh xơ gan. Những bệnh nhân xơ gan bị ngứa rất nhiều và triệu chứng này thường khỏi khi được điều trị bằng các thuốc làm thoát dịch mật xuống ruột. Việc tiêu hóa và hấp thu các chất béo trong chế độ ăn bình thường không thể thực hiện được nếu không có mật, nhiều bệnh nhân cần "chế độ ăn có MCT" . MCT có nghĩa là triglycerides chuỗi trung bình (medium-chain triglycerides). Nếu bệnh nhân không được dùng "chế độ ăn có MCT" thì không thể hấp thu được các chất béo đã được tiêu hóa. Hậu quả là bị thiếu năng lượng và đi cầu phân mỡ. Hấp thu các chất béo MCT không cần phải có các acid mật. Có thể dùng chất béo MCT dạng bơ thực vật (Ceres MCT diet margarine) và dạng dầu ăn (Ceres MCT diet edible oil) sản phẩm của các nhà máy thực phẩm của Cộng hòa Liên bang Ðức (tra phần phụ lục để biết địa chỉ của các nhà máy này).
Thông thường thì cần dùng thêm các vitamins tan trong mỡ (A, D, E, K). Nếu có bị loãng xương thì bổ sung thêm vitamin D và can - xi.


1.2.3 Tiểu đường trên bệnh nhân xơ gan

Gần nửa số bệnh nhân có kèm thêm bệnh tiểu đường. Ðối với bệnh nhân tiểu đường phải đặc biệt lưu ý số lượng carbohydrates trong khẩu phần và tuân thủ nghiêm chỉnh chế độ ăn. Nhóm bệnh nhân này cần được các chuyên gia tiết chế tư vấn. Bệnh nhân tiểu đường cần tham khảo bảng đối chiếu giữa carbohydrates và các chất dinh dưỡng có năng lượng tương đương. Bệnh nhân có thể nhận bảng đối chiếu này của Công ty VFED đã được đăng ký bản quyền. Ðối với bệnh nhân vừa bị xơ gan và tiểu đường thì chất xơ trong chế độ ăn quan trọng gấp 2 lần hơn so với bệnh nhân chỉ bị xơ gan. Chất xơ sẽ làm chậm sự gia tăng đường huyết sau khi ăn nhiều carbohydrates. Trong bất kỳ trường hợp nào thì bệnh nhân xơ gan kèm tiểu đường cũng nên được tham vấn cẩn thận về chế độ ăn.


1.2.4 Triệu chứng của xơ gan

Triệu chứng bệnh xơ gan thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh. Tổn thương đến 80% tế bào gan thì gan vẫn còn khả năng bù trừ và giữ nguyên các chức năng. Trong giai đoạn đầu, các triệu chứng thường là do phản ứng viêm tại gan. Sự tăng tạo các mô liên kết làm giảm chức năng của gan. Dòng máu qua gan bị cản trở do đó làm áp lực máu trong hệ tĩnh mạch cửa tăng lên. Gia tăng áp lực máu trong hệ tĩnh mạch cửa gây ra rối loạn chức năng ruột (sình bụng) và có thể gây ra báng bụng do thoát dịch từ lòng mạch vào trong ổ bụng.
Trong giai đoạn xơ gan tiến triển, nồng độ protein máu (albumin) giảm xuống. Và các tuần hoàn nối tắt (tuần hoàn bàng hệ) xuất hiện là hậu quả của gia tăng trở lực đối với dòng máu qua gan. Các tuần hoàn bàng hệ thường được tạo ra quanh dạ dày và thực quản (gọi là giãn tĩnh mạch thực quản). Các mạch máu tại đây dãn rộng và dễ bị chảy máu.
Nếu số lượng tế bào gan bị hủy hoại tăng thêm nữa thì tình trạng xuất huyết có thể xảy ra thường xuyên hơn do giảm tổng hợp các yếu tố đông máu. Và các xuất huyết này khó cầm được. Giảm số lượng tế bào gan có chức năng cũng làm tăng các độc chất trong cơ thể. Và do có các tuần hoàn nối tắt mà các độc chất này có thể lên não gây tổn thương não. Hậu quả là bệnh nhân bị bệnh lý não do gan. Các chuyên gia ước đoán rằng có khoảng nửa số bệnh nhân xơ gan sẽ diễn tiến đến bệnh cảnh bệnh lý não do gan (vào khoảng 300.000 - 400.000 / 800.000 bệnh nhân xơ gan). Khi nồng độ các độc chất tăng hơn nữa thì sẽ xảy ra hôn mê gan. Và diễn tiến nặng hơn nữa, tỷ lệ các acid amin trong máu thay đổi và làm rối loạn chức năng não.


1.2.4.1 Báng bụng


Báng bụng là tình trạng tăng tích tụ dịch trong các khoang tự do của ổ bụng. Dòng máu qua gan bị cản trở do tăng tạo mô liên kết của các tế bào gan. Quá trình này làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa và dẫn đến thoát dịch vào ổ bụng. Dịch báng gia tăng còn do sự mất cân đối protein (giảm albumin). Hậu quả của thiếu protein là dịch trong lòng mạch dễ thoát vào ổ bụng hơn nữa. Vì albumin là protein do gan tạo thành do đó nhiều bệnh nhân được truyền albumin người để bù lại sự thiếu hụt albumin. Rối loạn cân bằng các chất khoáng và hormone càng làm nặng thêm tình trạng báng bụng.


1.2.4.2 Kém dung nạp


Gan to ra, các cấu trúc trong gan thay đổi và áp lực tĩnh mạch cửa tăng lên gây ảnh hưởng lên chức năng tiêu hóa của ruột. Hậu quả là kém dung nạp thức ăn và các triệu chứng chuyên biệt sau đây có thể xảy ra:


- Cảm giác đầy hơi
- Ăn không ngon
- Ðau bụng
- Trướng bụng
Kém dung nạp thức ăn thay đổi tùy từng người. Thực hiện bảng tường trình chế độ ăn và tuân theo một chế độ ăn nhẹ bình thường đã được chứng minh rằng có giá trị đối với việc nhận ra được các thức ăn bị kém dung nạp.


1.2.4.3 Giãn tĩnh mạch thực quản


Dễ thấy rằng dòng máu chảy qua khối gan bị xơ hóa sẽ khó hơn là chảy qua gan bình thường. Dòng máu từ gan chảy qua tĩnh mạch cửa, đến tĩnh mạch gan rồi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới vì vậy cần có tuần hoàn nối tắt để giảm áp lực trong các tĩnh mạch. Gan sẽ nối tắt vào các tuần hoàn bên cạnh. Các tuần hoàn bàng hệ này tạo ra các mạch máu có thành mạch mỏng hay nói cách khác là chỉ chuyển tải được một lượng nhỏ máu. Các mạch máu này thường dễ bị căng trướng và vỡ ra. Các tuần hoàn bàng hệ thường được thành lập quanh dạ dày và thực quản, được gọi là giãn tĩnh mạch thực quản. Các mạch máu tại vị trí giãn tĩnh mạch thực quản dễ vỡ ra và có thể đưa đến xuất huyết nặng gây nguy hiểm. Hấp thu một lượng quá nhiều protein trong thức ăn cũng có thể làm cho áp lực trong hệ thống tĩnh mạch cửa tăng lên và tạo điều kiện cho xuất huyết từ tĩnh mạch bị giãn. Ðiều trị bằng các thuốc ức chế be ta làm giảm áp lực mạch máu và có thể dự phòng được xuất huyết. Ðiều trị chảy máu cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản còn có biện pháp chích xơ. Và cứu cánh sau cùng là phẫu thuật tạo nối tắt ( tạo shunt - tạo đường nối tắt giữa các mạch máu), ví dụ như nối cửa - chủ (nối tịnh mạch cửa vào tĩnh mạch chủ và không qua gan) hoặc tạo shunt tĩnh mạch cửa trong gan - tĩnh mạch cảnh. Tuy nhiên trong hiệu quả làm giảm nguy cơ chảy máu lại gia tăng nguy cơ gây bệnh lý não do gan. Dòng máu từ ruột không đi qua gan sẽ bị giảm đi việc khử các độc chất, vì vậy các độc chất này có thể lên não được. Và điều này thúc đẩy bệnh lý não do gan xảy ra.
Áp lực trong tĩnh mạch thực quản sẽ tăng lên sau một bữa ăn "đầy ắp". Do vậy chia một bữa ăn nhiều thành 6 bữa ăn nhỏ hơn sẽ tốt hơn cho bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch thực quản.


1.2.4.4 Các yếu tố đông máu


Xơ gan tiến triển làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu, làm tăng nguy cơ xuất huyết.


1.2.4.5 Thay đổi chuyển hóa protein


Các tế bào gan bình thường bị hủy hoại làm giảm tổng hợp protein. Hậu quả đưa đến tăng tích nước trong mô (vì protein làm đẩy nước vào máu tuần hoàn). Bệnh nhân xơ gan thường bị giảm albumin. Việc khử các độc chất được tạo thành trong quá trình chuyển hóa protein và các độc chất khác bị giảm sút.


1.2.4.6 Hoạt động khử độc của gan


Nồng độ NH3 trong máu tăng lên do gan giảm hoạt động khử độc. Ðo nồng độ NH3 trong máu bệnh nhân xơ gan để đánh giá lượng NH3 không bị khử. Gan khỏe mạnh sẽ dễ dàng chuyển hóa các NH3 có độc tính thành urea và thải ra ngoài qua đường thận. Ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, nồng độ trong máu của các sản phẩm phân hủy tại ruột có độc tính (NH3, phenols, indoles và amines) cũng tăng lên. Các chất này được tạo thành trong ruột khi protein được các vi khuẩn phân hủy. Gan khỏe mạnh sẽ khử tốt các độc chất này. Khi gan bị xơ thì do có các tuần hoàn bàng hệ mà các độc chất này được đưa vào máu tuần hoàn và không bị gan khử độc, do đó nồng độ các độc chất này trong máu sẽ gia tăng lên. Và khi nồng độ của các độc chất trong máu đạt đến một mức nhất định thì chức năng não sẽ bị ảnh hưởng. Khởi đầu, bệnh nhân bị run tay (dấu run vẫy), thay đổi mức độ tỉnh táo, rối loạn sự phối hợp vận động, bệnh nhân sẽ bị mệt và phản ứng chậm đi. Bệnh nhân thường không đủ khả năng điều khiển xe. Mức độ nhiễm độc chất không được khử có thể dễ nhận biết mỗi ngày bằng cách đánh giá nét chữ viết tay. Khi não có biểu hiện nhiễm độc gọi là bệnh lý não do gan. Và chất độc không được khử càng nhiều sẽ dẫn đến hôn mê gan.

Nồng độ bình thường của NH3 trong máu:
1-55μmol/L hoặc 20-94μg/dL (μ = micro)



1.3 Chế độ ăn cho bệnh nhân xơ gan

Tầm quan trọng của chế độ ăn cho bệnh nhân xơ gan vẫn chưa được nhận thức đúng đắn. Một chế độ ăn mà "gan chấp nhận được" cũng cần như là uống thuốc vậy. Có nhiều bệnh nhân ra viện mà vẫn không được tư vấn ban đầu nào của chuyên viên dinh dưỡng. Hướng dẫn cho từng bệnh nhân chế độ ăn mà bệnh nhân có thể hiểu được là rất cần thiết vì nếu không bệnh nhân sẽ không biết được một chế độ ăn đúng đắn.
Trong thời gian mà gan còn thực hiện được các chức năng (xơ gan còn bù) thì không cần theo một chế độ ăn điều trị tuy nhiên cũng cần có một chế độ ăn hợp lý và tuyệt đối không uống rượu.
Ðối với bệnh nhân xơ gan, các chế độ ăn điều trị chuyên biệt chỉ cần khi bệnh nhân có các biểu hiện của bệnh lý não do gan và khi có báng bụng. Trước khi cần chế độ ăn điều trị thì phải thực hiện chế độ ăn nhẹ bình thường (tránh các loại thức ăn và các cách chế biến làm bệnh nhân khó dung nạp) và tuyệt đối cữ rượu.
Hàm lượng protein trong thức ăn không được nhiều quá. Không nên ă? quá nhiều protein, ví dụ ăn nhiều sữa đặc là không nên. Trước kia, bệnh nhân xơ gan thường được khuyên ăn nhiều sữa đặc mỗi ngày - lời dặn dò thường gặp của các bác sĩ. Lời khuyên này giờ đây không được xem là đúng nữa và đã bị bỏ qua, vì các sản phẩm có tính độc được tạo thành trong chuyển hóa protein mà bình thường các chất này bị gan khử độc sẽ đẩy nhanh sự rối loạn các chức năng còn lại của gan. Lượng protein ăn vào mỗi ngày không quá 1g/kg cân nặng. Do đó, thường là bệnh nhân nên ăn khoảng 60 - 80g protein mỗi ngày. Hàm lượng protein có trong các loại thức ăn được tra cứu dễ dàng trong bảng giá trị dinh dưỡng.


1.3.1 Các điểm chính yếu của chế độ ăn nhẹ bình thường

Chế độ ăn nhẹ bình thường đang thay thế cho "các chế độ ăn bảo vệ phủ tạng" quá khắt khe mà lâu nay vẫn áp dụng cho các bệnh nhân bị các bệnh gan, tụy, dạ dày, bệnh túi mật hoặc bệnh ruột.
Chế độ ăn nhẹ là một loại chế độ ăn không có tác dụng điều trị. Chế độ ăn này chỉ giúp cho bệnh nhân tránh được đầy hơi, đau bụng, buồn nôn, sình bụng hoặc tiêu chảy có thể xảy ra sau bữa ăn.
Nếu bạn không dung nạp được thức ăn thì nên tránh những thức ăn mà theo ý kiến riêng của bạn là có thể gây ra các triệu chứng tiêu hóa. Lời khuyên của các chuyên gia tiết chế có thể giúp ích cho bạn trong trường hợp bị kém dung nạp. Việc này xảy ra ở một vài bệnh nhân không thể dung nạp được một vài thức ăn đặc biệt hoặc vài món ăn nào đó. Danh sách các thức ăn, món ăn bị cấm thường được cho liên quan đến rối loạn dung nạp hiện nay đã được thay thế và không nên phân phát ra nữa. Ðể xác định xem thức ăn nào bạn có thể dùng và thức ăn nào là không tốt cho bạn, bạn nên dùng bảng tường trình chế độ ăn để bảng này giúp bạn tìm được lời giải đáp. Ghi vào đó những gì mà bạn ăn vào, không có hoặc có triệu chứng gì xảy ra sau đó. Sau một thời gian ngắn bạn sẽ lập ra được danh mục thức ăn cho riêng bạn.
Khi bắt đầu, bạn nên chú ý đến các thực phẩm nêu dưới đây vì chúng được thống kê là gây ra sự không dung nạp cho nhiều bệnh nhân:

Rượu (wine)

Rượu mạnh (spirits)

Trà/cà phê đậm (strong tea/coffee)

Ðậu phộng (nuts)

Các xốt kem (cream)

Trái cây sống có lõi cứng (raw fruit with a core or stone)

Bắp cải trộn (coleslaw)

Rau trộn khoai tây (potato salad)

Trứng luộc quá chín (hard-boiled egg)

Xương giò heo băm (Eisbein - pickled knuckle of pork)

Các thức ăn béo chiên khét, xông khói, tẩm nhiều gia vị (highly seasoned, smoked, deep-fried and fatty foods)

Ðậu (pulses)

Dưa chuột chưa nấu chín (gherkin)

Bắp cải trắng (white cabbage)

Bắp cải (cabbage)

Ớt đỏ Hung - ga - ri (paprika)

Bắp cải xé tơi (pickled cabbage-Sauerkraut)

Củ hành (onions)

Bắp cải lá xoăn (savoy)

Nấm (mushrooms)

Tỏi (leek)






Tránh tất cả thức ăn mà bạn không thể dung nạp. Ðừng tin vào bất cứ sách nào. Chính bạn mới là người quyết định bạn nên ăn hoặc không nên ăn những món nào.





1.3.2 Các chỉ định điều trị tiết chế khởi đầu

Các điều trị tiết chế bắt đầu khi có các triệu chứng xơ gan mất bù.


Các triệu chứng này là:
- Diễn tiến tăng dần của báng bụng hoặc phù
- Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
- Các triệu chứng của bệnh não do gan (giảm các chức năng não)


Các phương thức trong điều trị tiết chế là:
- Giảm protein và chọn đúng loại protein cần thiết
- Dùng các amino acids chuỗi bên có phân nhánh
- Giảm muối ăn vào
- Giảm dịch đưa vào cơ thể
- Ăn nhiều kali
- Ăn nhiều chất xơ
- Ăn nhẹ.
Mục tiêu của điều trị tiết chế là:
- Ngừa hoặc làm cải thiện bệnh lý não do gan (duy trì chức năng não) bằng cách giảm protein ăn vào.
- Cân bằng tỷ lệ các amino acids bằng cách dùng thêm các amino acids chuỗi bên có phân nhánh và giảm các amino acids có mùi thơm.
- Kiểm soát được tình trạng báng bụng và phù bằng chế độ ăn ít muối, giảm nước nhập và bù ka li.
- Bảo vệ tĩnh mạch thực quản bằng thức ăn đã được nghiền hoặc thức ăn lỏng.


1.3.3 Cung cấp năng lượng

Khoảng 70% bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tính đã có một chế độ ăn sai lầm. Các điều tra cho thấy rằng có nhiều bệnh nhân xơ gan không được dinh dưỡng đúng mực. Và phải nhớ rằng cho dù bệnh nhân có nhẹ cân vẫn cần thiết làm tăng các mô mỡ và giảm khối lượng cơ. Bệnh nhân đạt hiệu quả là người có bụng phệ (mô mỡ và/hoặc dịch báng) và tay chân gầy (ít cơ). Dường như các bệnh nhân chỉ được chú ý cho ăn tốt. Các nguyên nhân của tình trạng dinh dưỡng kém là do bệnh nhân sợ ăn phải các thức ăn không đúng, có các chế độ ăn không phù hợp, sử dụng ít loại thực phẩm và có nhu cầu năng lượng cao. Khi có báng bụng và phù thì nhu cầu năng lượng đặc biệt tăng cao. Nếu quá cân ở mức độ nhẹ thì không cần giảm cân. Nhu cầu năng lượng có thể tính theo công thức sau:

Nhu cầu năng lượng trong khi nằm viện
Cân nặng bình thường (chiều cao tính bằng centimetres trừ đi 100) x 35
= nhu cầu năng lượng mỗi ngày (tính bằng kilocalories)
Nhu cầu năng lượng cho các hoạt động nhẹ nhàng tại nhà
Cân nặng bình thường (chiều cao tính bằng centimetres trừ đi 100) x 38
= nhu cầu năng lượng mỗi ngày (tính bằng kilocalories)
Nhu cầu năng lượng trong khi nằm viện
Cân nặng bình thường (chiều cao tính bằng centimetres trừ đi 100) x 35
= nhu cầu năng lượng mỗi ngày (tính bằng kilocalories)




Ví dụ:
Một người đàn ông cao 174cm cần 2.600 kilocalories trong bệnh viện (174-100 = 74, 74x35 = 2590 kcal).


Công thức này bao gồm các yếu tố an toàn. Công thức này cũng áp dụng cho bệnh nhân dư cân mà không có nhu cầu giảm calories. Cung cấp năng lượng cho bệnh nhân xơ gan mất bù chỉ cần các chất béo và carbohydrates. Protein chứa trong các thức ăn béo và carbohydrates phải được tính vào khẩu phần ăn. Một điểm cần chú ý là chỉ các thức ăn nhiều chất béo có nguồn gốc động vật có thể được chọn dùng trong bất kỳ trường hợp nào kém dung nạp protein. Ví du như phô mai nhiều chất béo sẽ chứa ít protein hơn là phô mai có ít chất béo. Không nên cho bệnh nhân ăn bơ.
Sự cung cấp năng lượng ngừa sự sử dụng năng lượng thường lấy từ các mô cơ thể (ví dụ mô cơ) hoặc sự tạo ra nhu cầu protein. Nếu các mô cơ thể bị phân hủy để tạo năng lượng, các bác sĩ gọi đây là tình trạng dị hóa, và có dị hóa là có sụt cân. Khi các chất nội sinh trong cơ thể bị phân hủy thì nồng độ NH3 tăng lên. Và điều này lại thúc đẩy bệnh cảnh bệnh não do gan.


Ðể cung cấp năng lượng, các thức ăn sau đây là phù hợp:


Glucose


Người ta thường vẫn nghĩ rằng glucose là chất ngọt thay thế sucrose. Glucose chỉ chứa ? lượng đường so với sucrose. Bạn có thể ăn gấp đôi để đủ năng lượng nếu bạn muốn dùng glucose thay thế cho sucrose. Có thể mua glucose (tên thương mại là "Dextroplus") ở các cửa hàng bánh kẹo hoặc nhà thuốc.


Maltodextrin 19

Maltodextrin 19 là một loại gia vị trung tính lấy được từ bột bắp. 1g Maltodextrin chứa 3.8 kilocalories. Maltodextrin được cơ thể hấp thu và sử dụng dễ dàng. Bạn có thể cho Maltodextrin vào thức ăn nóng hoặc lạnh, trong các món ăn cay hoặc ngọt. Không cho quá 10g Maltodextrin vào mỗi 100g thức ăn. Maltodextrin 19 có thể mua ở nhà thuốc.


Sonana Renamil


Sonana Renamil là nguồn cung cấp năng lượng với hàm lượng protein thấp, cũng có thể dùng cho bệnh nhân bệnh thận. Sonana Renamil có thể dùng chung với thức ăn một cách dễ dàng (ví dụ trộn vào thức uống có sữa, bánh thạch sữa, bánh bông lan, bánh cake hoặc bánh ngọt) và cung cấp 468 kcal/100g Sonana Renamil (và chỉ chứa 4.7g protein). Thành phần protein rất thuận tiện sử dụng cho bệnh nhân xơ gan. Sonana Renamil là sản phẩm của nhà máy NephroMed Bartz GmbH, H?tenberg), được bán theo toa tại nhà thuốc.


3 loại thức ăn vừa gợi ý trên đây không có ích cho bệnh nhân tiểu đường. Ðường huyết sẽ tăng rất nhanh sau khi sử dụng glucose, maltodextrin và Sonana Renamil. Những thực phẩm này chỉ nên dùng khi theo dõi cẩn thận lượng đường huyết và liểm soát được đường huyết.


Bơ, dầu thực vật


Chất béo là thức ăn giàu năng lượng nhất vì mỗi gram chất béo sẽ cung cấp 9 kilocalories. Ví dụ, để có nhiều năng lượng thì một cái bánh thạch sữa có thể được làm với kem tươi thay vì trộn với sữa. Năng lượng trong món súp và sốt có thể được làm tăng lên bằng cách trộn thêm bơ và dầu thực vật. Khoai tây nghiền với kem tươi và bơ thì quả đúng là một quả bom năng lượng. Vấn đề đặt ra là sử dụng chất béo cho các bệnh nhân đã có hàm lượng chất béo trong máu rất cao; trong trường hợp này thì không nên cho bệnh nhân dùng bơ và kem tươi. Tuy nhiên bệnh nhân bị xơ gan thì hiếm khi bị tăng cholesterol trong máu. Lượng mỡ dùng nên hạn chế khi bệnh nhân bị kém hấp thu. Trong một khẩu phần kiêng protein, cần nhấn mạnh là các thực phẩm nguồn gốc động vật là nguồn chứa protein đồng thời cũng chứa rất nhiều chất béo cung cấp năng lượng cao. Các nghiên cứu đã chỉ cho thấy rằng khẩu phần ăn có nhiều chất béo dễ làm tăng cân hoặc giữ cân hơn là khẩu phần giàu carbohydrate.


Thực phẩm nhân tạo (chế độ ăn lỏng/ăn qua ống)


Ðối với những bệnh nhân không thể ăn được thì sẽ không ăn hoặc không thể ăn đủ nhu cầu vì vậy cần có chế độ ăn lỏng đặc biệt. Những thực phẩm dinh dưỡng dạng lỏng chứa các thức ăn thiết yếu và chỉ với các chất này đã có thể là một chế độ ăn. Cần phải nhớ rằng nhiều thức ăn loại này chứa rất nhiều protein. Có 2 loại thức ăn được thiết kế để đạt yêu cầu của bệnh nhân xơ gan. Các thực phẩm này với tỷ lệ cao các acide amines chuỗi phân nhánh là nguồn protein. Ðể có thêm thông tin về các chế độ ăn lỏng, cần hỏi bác sĩ, dược sĩ hoặc chuyên viên dinh dưỡng của bạn.


Cũng có các thực phẩm tiết chế thích hợp để bù các chất bị thiếu và hơn nữa là còn có các acide amines chuỗi phân nhánh với tỷ lệ cao.


1.3.4 Protein

Protein là vấn đề quan trọng có tính then chốt trong bệnh xơ gan. Trong quá trình chuyển hóa protein có những độc chất được tạo ra mà các độc chất này không được gan khử đi vì vậy làm tổn thương não. Vi khuẩn trong ruột làm thoái hóa protein và tạo ra độc chất và độc chất được hấp thu vào cơ thể. Protein thì không được cơ thể hấp thu hoàn toàn. Những protein không được hấp thu còn thừa lại trong ruột sẽ được các vi khuẩn sẵn có trong ruột sử dụng làm chất dinh dưỡng và khi các protein này bị vi khuẩn "ăn" sẽ tạo ra độc tố rồi cơ thể lại hấp thu vào.
Protein rất cần cho sự sống trong cơ thể. Proyein chứa các acid amines (những đơn vị để tạo thành protein). Chúng ta cần protein để tạo ra và duy trì các mô cơ thể, tổng hợp các nội tiết tố và các loại men. Không thể tổng hợp được protein từ chất béo và carbohydrates. 1g protein cung cấp 4 kilocalories (kcal). Nhu cầu protein của một người khỏe mạnh là 1g protein/kg cân nặng của cơ thể. Do điều kiện kinh tế cao, lượng protein trong bữa ăn tại CHLB Ðức vượt xa nhu cầu này.
Tham khảo bảng qui chiếu protein trong phần phụ lục để biết được hàm lượng protein có trong từng loại thực phẩm.


1.3.4.1 40 grams protein được tiêu thụ nhanh chóng


Bảng qui chiếu protein (phần phụ lục) cho biết 40, 60 và 80g protein được tiêu thụ một cách nhanh chóng. Ngay cả trong một khẩu phần ăn chay cũng có ít nhất là 30g protein. Khi bạn được hướng dẫn lượng protein ăn vào chỉ nên dưới 40g thì trong khẩu phần ăn của bạn phải tính đến cả các thức ăn có hàm lượng protein thấp trong khẩu phần như là bánh mì, bánh nướng, bánh cake hoặc nuôi. Nếu bạn ăn những thức ăn làm từ động vật hoặc các thức ăn làm bằng thực vật thì bạn sẽ có lượng protein ăn vào đạt đến 100 - 120g rất nhanh chóng.


Một phân tích chi tiết các chất dinh dinh dưỡng và năng lượng của mỗi 100g thức ăn được ghi trên nhãn của các gói thực phẩm. Ngoài các chi tiết về giá trị năng lượng, chất béo, carbohydrates, cũng có ghi giá trị protein trong bảng phân tích. Các thực phẩm tiết thực luôn luôn có bảng phân tích này. Bảng liệt kê các thành phần thực phẩm xếp theo thứ tự cân nặng giảm dần cũng có ghi trên tất cả các gói thực phẩm. Do vậy bạn có thể dễ dàng biết được trong thực phẩm đó thành phần nào nhiều nhất và thành phần nào là ít nhất. Có nhiều loại thực phẩm chứ ít protein có thể được đặt mua bằng thư điện tử trong các cửa hàng bán thực phẩm dinh dưỡng hoặc nhà thuốc. Bác sĩ và chuyên gia dinh dưỡng của bạn sẽ giải thích cho bạn về nguồn cung cấp cách sử dụng.


1.3.4.2 Tại sao các độc chất được tạo ra và bằng cách nào?


Các độc chất (như là NH3, phenols, indoles, mercaptans và amines) xuất hiện trong ruột là do sự phân hủy protein của vi khuẩn và các độc chất này được hấp thu vào máu. Quá trình khử độc của gan mạnh khỏe thì không khó khăn. Khi quá trình khử độc của gan bị rối loạn, các độc chất này sẽ gây ra bệnh não do gan (tri giác u ám do nảo bị tổn thương). Ðể ngừa sự gia tăng NH3 và các độc chất khác, và làm giảm các rối loạn tri giác thì cần có khẩu phần ăn ít protein. Một cách khái quát là sẽ bắt đầu với khẩu phần có 40g protein mỗi ngày và có thể thữ tăng dần đến 60g mỗi ngày. Tuy nhiên sự kiêng khem này chỉ cần thiết khi mà bệnh nhân bị xơ gan mất bù.


1.3.4.3 Dinh dưỡng bằng đường truyền khi bệnh nhân bị hôn mê.


Bệnh nhân đã hôn mê do các độc chất gia tăng quá nhiều trong máu nên được nuôi dưỡng bằng đường truyền để truyền thẳng chất dinh dưỡng vào máu. Việc cung cấp các acid amines phải được kiểm soát phù hợp với chức năng gan. Nhu cầu năng lượng chủ yếu là các chất béo và carbohydrates. Năng lượng phải được cung cấp đầy đủ để ngăn ngừa các thoái hóa protein trong cơ thể. Carbohydrates được truyền là glucose. Các vitamins và các khoáng chất cũng được cung cấp qua đường truyền.
Khi các triệu chừng đã ổn, có thể cho bệnh nhân ăn trở lại. Lượng protein khi bắt đầu ăn lại không nên quá 25 - 30g và tăng thêm 10g trong mỗi 3-4 ngày. Sự dung nạp protein xảy ra tùy từng người, tuy nhiên về lâu về dài thì lượng protein ăn vào nên trong khoảng 40 - 60g và lượng này tùy vào việc đánh giá các triệu chứng, khám chữ viết, khám thần kinh và đo NH3.


1.3.4.4 Protein dung nạp tốt và protein kém dung nạp


Các nghiên cứu cho thấy rằng các proteins có các tác động khác nhau trên chức năng não bộ. Protein có hại nhất được tìm thấy trong máu. Chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản sẽ làm mất máu nặng. Các thành phần của máu (hình trang 32) được hấp thu vào ruột non. Các độc chất tạo ra do quá trình vi khuẩn tiêu hóa protein được hấp thu tại ruột già. Chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản thường xảy ra sau khi độc chất trong máu gia tăng. Thịt, cá và trứng cũng có chứa các protein có hại. Các rau củ là nguồn protein ít có tác dụng độc hơn và vì vậy dung nạp tốt hơn.
Việc lựa chọn các acid amin thích hợp là quan trọng. Trong máu các bệnh nhân xơ gan thường bị thiếu các acid amin chuỗi phân nhánh và thừa acid amin thơm. Các thực phẩm có tỷ lệ cao các acid amin chuỗi phân nhánh gồm có sữa và các chế phẩm của sữa và các thực phẩm có nguồn gốc từ thực vật. Thịt và cá chứa một tỷ lệ cao các acid amin thơm. Các acid amin chuỗi phân nhánh (valine, leucine, isoleucine) ngừa bệnh lý não do gan, còn các acid amin thơm (tyrosine, phenylalanine) và methionine thì ngược lại. Các acid amin chuỗi phân nhánh được chuyển hóa ngoài gan và không làm gia tăng nồng độ các độc chất khi chúng bị chuyển hóa. Các acid amin chuỗi phân nhánh ngăn ngừa sự thoái hóa protein ở cơ. Khi có sự cạnh tranh để vận chuyển xuyên qua hàng rào máu não do hiệu quả âm tính của các acid amin thơm mà chúng sẽ được đưa vào não ở một lượng tăng cao. Trong não các acid amin này sẽ ức chế chức năng của não. Các chất này là những chất vận chuyển thần kinh giả. Tỷ lệ acid amin chuỗi phân nhánh (valine, leucine, isoleucine) / acid amin thơm (tyrosine, phenylalanine) được gọi là chỉ số Fischer. Ở người khỏe mạnh là 3 (acid amin chuỗi phân nhánh nhiều gấp 3 lần acid amin thơm trong máu). Ở những bệnh nhân bị xơ gan tỷ lệ này vào khoảng 1 - 2. Ðộ hôn mê và độ trầm trọng của bệnh lý não do gan liên quan chặt chẽ với tỷ số này.

Ðể gia tăng một cách đáng kể lượng acid amin chuỗi phân nhánh trong khẩu phần ăn là một việc khó khăn.


Hiệu quả dương tính này có thể đạt được bằng cách sử dụng các chế phẩm protein đặc biệt (hỗn hợp acid amin) chứa một tỷ lệ cao các acid amin chuỗi phân nhánh. Các chế phẩm này cũng được bổ sung vào khẩu phần ăn bình thường ít protein. Các chất keto tương tự như acid amin chuỗi phân nhánh có tác dụng tương tự như các acid amin này. Với một chế độ ăn kiêng protein ít hơn 60 g thì có mối nguy hiểm là các protein riêng biệt của cơ thể sẽ bị thoái hoá. Nếu xảy ra như vậy không nên cho bệnh nhân tiếp tục ăn kiêng protein. Nhu cầu protein của những bệnh nhân xơ gan trong tình huống này bằng với người bình thường. Khi sự cung cấp protein trong khẩu phần ăn không thích hợp hơn nữa các hỗn hợp các acid amin chuỗi phân nhánh dung nạp tốt cung cấp protein và năng lượng. Cũng đừng ngạc nhiên khi bạn được khuyên một bên là ăn khẩu phần có ít protein và một ben là ăn protein đậm đặc. Không phải tất cả các bệnh nhân đều giống nhau. Các thực phẩm tiết thực và thuốc với hàm lượng cao acid amin chuỗi phân nhánh được kê toa.



Hãy hỏi Bác sĩ hoặc Dược sĩ của bạn về các thức ăn tiết chế hoặc các loại thuốc có nồng độ cao các acid amin chuỗi phân nhánh.






1.3.4.5 Sự phức tạp của sử dụng protein ở bệnh nhân xơ gan


Tương tự như người khỏe mạnh các bệnh nhân xơ gan cũng cần protein. Khi cơ thể chuyển hóa protein các độc chất sẽ được tạo thành. Vì vậy lượng protein phải được hạn chế. Và hiệu quả là bệnh nhân sẽ bị thiếu protein. Sau đó cơ thể sẽ cố gắng khắc phục bằng cách phân hủy các protein dự trữ (ở cơ). Vì vậy càng nhiều độc chất được tạo ra và làm tổn thương não. Các bệnh nhân xơ gan phải được cung cấp đầy đủ các protein tự nhiên để tránh sự thúc đẩy bệnh lý não do gan xảy ra. Hỗn hợp acid amin được sữ dụng để thỏa nhu cầu protein.
Vì gan hoạt động kém nhu cầu protein trở nên cao hơn. Chỉ cần cung cấp 1.2g protein cho mỗi kg cân nặng cơ thể thì cân bằng protein sẽ trở nên bình thường. Nhưng vấn đề phức tạp là lượng protein này quá nhiều đối với gan và dễ thúc đẩy cho bệnh lý não do gan. Tuy nhiên để đạt được nhu cầu protein một hiệu số đã được tính toán bằng cách cung cấp protein căn cứ theo acid amin chuỗi phân nhánh.
Ví dụ:
Bệnh nhân cân nặng 71kg
Nhu cầu protein (71 x 1.2) = 85.2 g
Lượng Protein dung nạp = 0.8 g /kg (71 x 0.8) = 56.8 g
Hiệu số = 28.4 g
Như vậy cần khoảng 30g acid amin chuỗi phân nhánh.
Khi cần một chế độ ăn gần như bắt buộc kiêng protein (<40g) thì sử dụng các thức ăn có hàm lượng protein thấp là rất có ích cho người bệnh. Biết rằng 2 lát bánh mì "thường" dùng điểm tâm và 2 lát dùng vào buổi cơm chiều là đã có 15g protein. 4 lát bánh mì có hàm lượng protein thấp chỉ chứa 2-4g protein. Các thức ăn có hàm lương protein thấp có thể mua được tại các cửa hàng dinh dưỡng. Hãy báo cho trung tâm thông tin về tiết chế của bạn biết nếu bạn muốn tìm mua các loại thực phẩm chứa ít protein.


1.3.5 Carbohydrates

Carbohydrates là nguồn năng lượng chính của cơ thể. 1g carbohydrates cung cấp 4 kilocalories (kcal). Các thực phẩm chứa nhiều carbohydrates gồm có: đường, các loại kẹo, bánh mì, các thức ăn làm bằng bột, khoai tây, sữa và rau.


1.3.5.1 Chất xơ làm giảm lượng độc chất


Các chất xơ không tiêu hóa được cũng được xếp vào nhóm carbohydrates. Các chất xơ trong các loại thức ăn rau, củ không được hấp thu vào cơ thể. Các chất xơ làm dễ dàng hơn cho quá trình tiêu hóa, làm đường huyết tăng chậm hơn, làm giảm lượng cholesterol và làm giảm cảm gíác chán ăn. Ðối với các bệnh nhân xơ gan thì chất xơ rất quan trọng vì gắn kết lượng với độc chất có trong ruột của bệnh nhân. Làm cho thời gian thức ăn đi ngang qua đoạn ruột non ngắn hơn do vậy giảm được lượng độc chất sinh ra đến mức thấp nhất. Các thức ăn đã được tiêu hóa di chuyển nhanh hơn trong ống tiêu hóa cũng làm cho sự tạo thành độc chất và hấp thu chúng giảm đến tố thiểu. Do vậy nguy cơ bị bệnh lý não do gan cũng giảm đi. Một khẩu phần ăn nhiều chất xơ cũng có các tác dụng phụ (đầy bụng, đau bụng). Cơ thể sẽ tự thích nghi dần với chế độ ăn nhiều chất xơ. Nhưng phải cung cấp đủ lượng nước nhập cho bệnh nhân vì chất xơ sẽ nở ra. Nếu bệnh nhân cũng phải hạn chế lượng nước nhập thì khẩu phần ăn nhiều chất xơ là không thể thực hiện được. Trong trường hợp này, cũng không thể dùng các chất xơ đậm đặc (như các sản phẩm từ cám gạo, cám lúa mạch, pectin đậm đặc). Các thức ăn chứa nhiều chất xơ gồm: bánh mì thô, bánh mì tươi, trái cây, rau củ, khoai tây, gạo lức, nuôi thô hoặc cám).


1.3.5.2 Sử dụng lactulose cho bệnh nhân xơ gan


Lactulose là một disaccharide nhân tạo được tạo thành từ fructose (đường trái cây) và galactose. Cơ thể người không thể phân hủy đường lactulose vì thiếu men tiêu hóa cần thiết. Do đó lactulose nguyên vẹn đến ruột già và bị phân hủy thành acid acetic và acid lactic bởi vi khuẩn đây. Môi trường trong ruột già bị acid hoá do đó làm thay đổi các vi khuẩn thường trú tại ruột. Quá trình tiêu hóa protein do vi khuẩn tại ruột giảm đi. Sự sản sinh và hấp thu ammonia và các chất độc khác từ ruột bị ức chế. Mức độ chất độc trong co thể người bệnh giảm và do đó giảm các triệu chứng nhiễm độc. Thời gian vận chuyển phân trong lòng ruột giảm. Nhờ đó sự hấp thu các chất độc được tạo thành từ ruột cũng giảm đi. Các tác dụng phụ khi sử dụng lactulose như sình bụng và tiêu chảy thường nhanh chóng biến mất sau một thời gian ngắn thích nghi.
Lactulose là một môi trường dinh dưỡng cho vi khuẩn trong ruột. Những vi khuẩn này sử dụng nitrogen và nhờ đó làm giảm sản xuất ammonia. Do đó có ít ammonia được tạo thành và được hấp thu. Cơ chế tác dụng chính xác của lactulose vẫn chưa rõ. Sử dụng lactulose không gây hại nếu bạn tuân thủ theo liều do bác sĩ hướng dẫn. Sử dụng kéo dài lactulose cũng an toàn. Lactulose có thể sử dụng bằng được thụt vào đại tràng và dạng xi rô hoặc hạt uống. Hạt lactulose có ưu điểm là ít ngọt hơn dạng xi rô. Tác dụng của các chế phẩm lactulose rất tốt và thưòng hiệu quả tốt trong bệnh lý não do gan khi phối hợp với chế độ ăn kiêng hạn chế protein hoặc với chế độ ăn kiêng có biến đổi protein. Mặc dù lactulose là một carbohydrate, không cần phải tính toán vào lượng carbohydrate đối với bệnh nhân bị bệnh tiểu đường. Lý do là vì lactulose không hấp thu vào cơ thể nên không làm tăng luợng đường trong máu. Liều luợng si rô thường dùng là 15-50 mL 3 lần mỗi ngày. Ðối với dạng hạt, liều dùng là 6 g lactulose 3 - 5 lần mỗi ngày. Liều dựa trên huớng dẫn của thầy thuốc dựa trên các triệu chứng bệnh lý. Mục đích là tạo ra 3 lần đi tiêu mỗi ngày.
Ngoài các chế phẩm của lactulose còn có các chế phẩm của lactitol. Lactitol cũng là một carbohydrate và có cơ chế tác dụng tương tự như lactulose.


1.3.6 Các chất béo

Với 9 kilocalories (kcal) mỗi gram, chất béo là loại thức ăn giàu năng lượng nhất. Chất béo thường được sử dụng làm nguồn năng lượng và cũng là năng lượng dự trữ. Không nên ăn quá nhiều các chất béo có nguồn gốc động vật mà ăn quá ít các chất béo có nguồn gốc thực vật. Bệnh nhân xơ gan thường bị giảm cholesterol máu do đó nên sử dụng "bơ bổ dưỡng". Khoảng 40% bệnh nhân xơ gan bị rối loạn tiêu hóa chất béo vì kém hấp thu chất béo. Và đồng thời cũng nên bù các vitamins tan trong chất béo (A, D, E, K) bằng đường tiêm. Trong trường hợp bệnh nhân bị đi cầu phân mỡ thì nên sử dụng chất béo đặc biệt (chất béo MCT). Chất béo MCT dễ hấp thu và ít phải cần men tiêu hóa. Chất béo này có thể ở dạng bơ thực vật hoặc dạng dầu và có tên là Ceres. Cần nhớ là không được đun quá nóng các chất béo này khi sử dụng. Nếu bệnh nhân bị đi cầu phân mỡ, bệnh nhân phải kiêng bớt chất béo và ăn nhiếu chất béo MCT hơn. Nếu bạn phải dùng chất béo MCT trong khẩu phần ăn, bạn cần được bác sĩ và chuyên viên dinh dưỡng theo dõi xem bạn có đạt đủ năng lượng không khi theo một chế độ ăn ít chất béo. Sử dụng thực phẩm dành cho các nhà du hành vũ trụ tỏ ra có ích cho bệnh nhân xơ gan.


1.3.7 Khoáng chất, vitamins và nước

1.3.7.1 Na tri
Ðể điều trị phù và báng bụng, hạn chế muối và nước là nền tảng của việc điều trị. Natri có trong thành phần của muối ăn (NaCl). Trong cơ thể muối gắn kết với nước. Ăn mặn thì luôn đi kèm với khát nước. Và như một qui luật, các bệnh nhân xơ gan luôn được khuyên nên kiêng ăn mặn để tránh bị phù và báng bụng.


1.3.7.1.1 Các khẩu phần muối đã được nêu rõ
- Rất ít muối (1g muối mỗi ngày)
- Ít muối (3g muối mỗi ngày)
- Giảm muối (6g muối mỗi ngày)
Có nhiều loại chế phẩm ít muối hoặc giảm muối để giúp bạn dễ ăn hơn khi phải kiêng muối. Hãy tìm các sản phẩm này tại các cửa hàng dinh dưỡng hoặc ở nhà thuốc.


Chế độ ăn rất ít muối chỉ có thể thực hiện được khi bệnh nhân nằm viện. Khẩu phần này có thể làm mất đi 500ml dịch phù mỗi ngày. Các thực phẩm đặc biệt có rất ít muối (ví dụ; bánh mì) là một trong các thành phần của chế độ ăn rất ít muối. Cũng cần thiết phải giảm protein và nước trong khẩu phần, không nên lựa chọn chế độ ăn khác. Trong nhiều bệnh viện, chế độ ăn gạo - trái cây, là chế độ ăn có rất ít muối, nhiều ka li và ít năng lượng được sử dụng trong vài ngày để giúp bệnh nhân giảm phù.
Trong bệnh viện, khẩu phần ăn ít muối thường được kê toa để làm cho bệnh nhân giảm phù. Chế độ ăn này cần sử dụng các thực phẩm chứa ít muối và một vài loại thực phẩm đặc biệt. Theo tính toán thì nồng độ natri trong các thực phẩm có nguồn gốc động vật thì cao. Ví dụ, 1 lít sữa có 1.2g muối.


Khi bệnh nhân ở tại nhà thì chỉ có thể thực hiện chế độ ăn giảm muối trong một thời gian dài. Chế độ ăn này cơ bản cần phải có các thức ăn không chứa nhiều muối và không nêm muối vào thức ăn.


Các thức ăn chứa nhiều natri:
Thức ăn đặc biệt có nhiều muối: các thức ăn được chế biến sẵn, cá muối, rau trộn sơ chế, các loại rau củ đóng hộp.


Các thức ăn chứa nhiều natri
Hàm lượng muối

100g phô mai Emmental
450mg

100g phô mai nặng
1520mg

100g mayonnaise
702mg

100g trứng cá
1940mg

100g cá muối Matjes (cá con)
2500mg

100g cá muối
5930mg

100g bò ướp muối
833mg

100g xúc xích cervelat
1260mg

100g thịt heo muối
1770mg

100g mù tạc (mustard)
1307mg




Các thức ăn chứa nhiều muối
Việc thực hiện chế độ ăn ít muối natri sẽ dễ hơn nếu dùng thức ăn đông lạnh hoặc thức ăn tươi. Nên tránh dùng các loại rau củ đóng hộp, các loại xúp chế biến sẵn hoặc bữa ăn chế biến sẵn. Cần nhớ là các vị nêm trong món xúp (ví dụ nước tương), tỏi muối, rau muối, bột ngọt, tương hột, viên bột nêm vị bò, các vị nêm, mù tạc và ketchup cũng chứa rất nhiều muối natri.

Các loại cỏ thế cho muối
Tuy nhiên để cho thức ăn của bạn ngon miệng hơn nên sử dụng nhiều loại gia vị làm bằng các loại cỏ và hương liệu. Vị thức ăn có thể hấp dẫn hơn khi thêm tỏi, tỏi tây, hành, cà chua, mù tạc hoặc củ cải đỏ lạt. Các thức ăn làm bằng lúa mạch thô có vị đậm đà hơn các thức ăn làm bằng bột mì. Chất thay thế muối có thể giúp ích được nhưng thường bị chê là có mùi xà phòng.


1.3.7.1.2 Các nước khoáng có ít natri


Trên nhãn các chai nước khoáng co ghi thành phần các muối natri. Các nước khoáng chứa lhoảng 100mg natri/1 lít thì cho phép dùng. Các loại nước khoáng rẻ tiền thì thường có ít natri. Các nước khoáng có hàm lượng natri thấp thường được định nghĩa là loại nước khoáng có < 20mg natri/1 lít.


1.3.7.1.3 Các nước khoáng có nhiều natri


Bạn không nên dùng các loại nước khoáng có > 500mg natri/1 lít nếu bạn đang có chế độ ăn kiêng muối.
Thực phẩm có ít natri
Có rất nhiều thực phẩm chứa ít hoặc giảm lượng natri giúp cho bạn dễ thực hiện chế độ ăn kiêng muối.


1.3.7.2 Kali


Các chất thay thế muối thường thế muối kali vào chỗ muối natri. Ðể làm cho vị thức ăn ngon hơn người ta có thể khuyến khích dùng các muối kali. Chế độ ăn nhiều muối kali đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân sử dụng thuốc lợi tiểu để tháo bớt dịch do vậy họ thường bị thiếu kali.
Các loại rau củ đặc biệt có nhiều kali (bắp cải, cà chua, cỏ, spinach, cà chua nghiền, nấm và nấm hương), trái cây (bơ, đậu xanh, chuối, nước ép trái cây và trái cây sấy khô).
Khi bệnh nhân bị phù, phải hạn chế lượng nước nhập do đó khẩu phần ăn nhiều kali cũng thường bị giảm xuống vì các thức ăn có nhiều kali thường cũng có nhiều nước.


1.3.7.3 Vitamins và khoáng chất


Bệnh nhân xơ gan thường thiếu các chất khoáng (kẽm, sắt, can - xi, kali) và vitamins (A, D, E, K, acide folic, B1, B2, B6, B12). Kiểm tra thường xuyên hàm lượng các chất này trong máu bệnh nhân là rất cần thiết để chẩn đoán sự thiếu hụt và bù lại cho bệnh nhân bằng đường uống hoặc đường tiêm.


1.3.7.4 Bù dịch


Hạn chế lượng nước nhập chỉ cần thiết nếu hàm lượng natri trong máu quá thấp hoặc bệnh nhân bị phù hoặc bị báng bụng. Lượng nước nhập vào nên giảm còn khoảng 500 - 1000mL. Khi hạn chế nước nhập vào, chỉ uống khi khát là cách nên làm. Sữa, các thức uống hỗn hợp, nước ngọt có gas, trà và các nước khoáng chứa nhiều natri là không nên dùng. Các nước khoáng dùng để cung cấp can - xi cũng có thể dùng uống khi có cảm giác khát nước.
Các nước khoáng nhiều can - xi
Cần nhớ là có nhiều loại thức ăn cũng chứa rất nhiều nước (trái cây, rau củ, xúp, yaourt, sữa, thạch sữa)> Lượng nước nhập hàng ngày nên được theo dõi cẩn thận.


1.3.8 Chế độ ăn mềm

Ðể bảo vệ các tĩnh mạch thực quản đã bị giãn, thức ăn nên được nghiền nhỏ hoặc xắt nhuyễn. Vì các thức ăn cứng, nhọn có thể gây tổn thương các tĩnh mạch và có thể gây chảy máu; nên tránh ăn các thức ăn này. Tất nhiên là có thể ăn mọi loại thức ăn với điều kiện nhai kỹ và uống nước thêm.
Các thức ăn cứng, nhọn
- Khoai tây xắt lát mỏng chiên giòn
- Khoai tây xắt lát dài chiên giòn
- Khoai tây chiên
- Xương cá
- Thức ăn nướng hoặc chiên giòn
- Bánh mì nướng
- Thức ăn không nghiền kỹ
Nếu các tĩnh mạch đã tổn thương nhiều, có thể nên cho bệnh nhân ăn thức ăn nghiền hoặc thậm chí là ăn lỏng. Vì chế độ ăn vừa kiêng natri/protein vừa hạn chế nước nhập có thể kiêng rất nhiều thứ và bệnh nhân khó chấp nhận được, cho nên các chế ăn cân bằng và gan chấp nhận được có thể sử dụng để nuôi bệnh nhân là Fresubin, Hepa, Nutricomp Hepa.





2. Tóm tắt

Xơ gan cần có một chế độ ăn mà gan có thể chịu được. Trong khi mà chức năng gan còn bù trừ được thì điều quan trọng phải tuân theo trong chế độ ăn là tuyệt đối không dùng rượu và cung cấp năng lượng đầy đủ, cung cấp protein đủ cho nhu cầu cơ thể và tránh các thức ăn mà cơ thể không dung nạp được.
Khi mà sự biến dạng của mô gan càng tiến triển thì có sự gia tăng độc chất rong cơ thể. Vào giai đoạn này cần phải chú ý đến chế độ ăn và cung cấp protein đủ ở mức độ mà gan có thể khử độc được. Protei nguồn gốc thực vật thì thích hợp hơn là protein nguồn gốc động vật. Sử dụng các loại thực phẩm chuyên biệt có sẵn trên thị trường để cung cấp đủ nhu cầu protein và cân bằng acid amines. Lượng protein tự nhiên được ăn vào hạn chế trong khoảng 40 - 60g mỗi ngày. Nên dùng các thức ăn giảm protein để dễ lên thực đơn. Khi bị phù, cần kiêng natri và hạn chế nước nhập. Nếu bị giãn tĩnh mạch thực quản nên ăn chế độ ăn mềm. Việc cung cấp năng lượng cho cơ thể phải được thiết kế sao cho cơ thể không cần phải thoái biến các mô.
Các thuốc có lactulose hoặc các thuốc có acid amines chuỗi phân nhánh có thể sử dụng để giảm hàm lượng các độc chất trong máu. Chế độ ăn giàu chất xơ cũng nên áp dụng để cải thiện các triệu chứng nhiễm độc.
Tổng quan về dinh dưỡng trị liệu
- cung cấp năng lượng đầy đủ
(35-38kcal/kg/ cân nặng cơ thể)
- không uống rượu
- cung cấp protein thích hợp
(0.4-0.8g/kg/cân nặng cơ thể)
- cung cấp đủ chất béo và carbohydrates
- bổ sung acid amines chuỗi phân nhánh
- thay thế bằng các protein thưc?vật
- bổ sung các vitamins tan trong chất béo, can xi, kẽm và sắt nếu cần
- nếu có báng bụng, lượng nước nhập phải tùy vào cân bằng nước xuất - nhập và việc kiêng muối
- tham khảo thường xuyên ý kiến các chuyên gia tiết chế
Khi xơ gan đã mất bù, chế độ ăn phải có ý kiến của bác sĩ và chuyên gia tiết chế cho phù hợp với toàn bộ điều trị. Phải tư vấn về chế độ ăn cho cả các bệnh nhân ngoại trú. Tất cả các bệnh nhân xơ gan đều phải được tư vấn về chế độ ăn trước khi xuất viện.