Các Khối U Gan

CÁC KHỐI U GAN


Theo Richard Simcock, MBBS, MRCD (Medical progress June 2002)






Bệnh gan là một vấn đề thường gặp trong ung thư học. Phần lớn các khối u gan là do di căn: trong 28.000 trường hợp ung thu đại tràng mới mỗi năm ở Anh, hơn một nửa có di căn tới gan. Tuy nhiên ung thư nguyên phát ở gan và đường ruột cũng rất quan trọng và có ý nghĩa về mặt dịch tể.

Ung thư ở gan thường có tiên lượng rất xấu (thời gian sống còn trung bình của bệnh nhân ung thư vú di căn gan chỉ 3 đến 6 tháng). Tuy nhiên, mặc dù thuyết hư vô về điều trị trong lĩnh vực này trong quá khứ, dần dần cũng có những tiến bộ trong ngăn ngừa và điều trị những khối u, những khối u này sẽ được điều trị trong các trung tâm ung thư và các cách điều trị sẽ được xem xét. Sự tiến bộ chút ít trong việc chữa lành, nhưng sự giảm đau thì cải thiện nhiều, việc ngăn ngừa và truy tìm đã cho hy vọng thật sự trong việc giảm tỉ lệ bệnh ung thư trên thế giới.




A. UNG THƯ DI CĂN
Gan là nguồn gốc thông thường của nhiều khối u đặc di căn, thông thường nhất là đại trực tràng, vú và phổi, mặc dù thực tế tất cả ung thư đều cho thấy có sự di căn của gan.

Trong nhiều ung thư, di căn gan tiến đến trước tiên rất mau và đi đến kết thúc. Tuy nhiên với nhiều cách điều trị lạc quan hơn, khả năng sống còn đựơc cải thiện. Ðiều trị trợ giúp cũng được dùng tăng lên để làm giảm tỉ lệ của những biến chứng thứ phát này.

1. Ung thu đại trực tràng
* Ðiều trị trợ giúp

Theo dõi điều trị phẩu thuật ung thư đại tràng, 50% bệnh nhân sẽ chết, phần lớn di căn ở gan (có thể do đường tĩnh mạch của). Theo dõi nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn nhất người ta thấy rằng điều trị trợ giúp bằng hóa trị toàn than trên 6 tháng với 5-Fluoronacil (a Fluoropyrimidine) đã thực sự cho nhiều tiến bộ trong tỉ lệ sống còn. Tất cả bệnh nhân thích hợp phẫu thuật Dukes? C nên được cho hóa trị trợ giúp để giảm tỉ lệ di căn gan. Những thử nghiệm quốc gia tiến bộ hơn đã quyết định chế độ trợ giúp lạc quan và Fluoropyrimidine đường ống mới hơn sẽ làm việc điều trị trợ giúp dễ thực hiện hơn.

* Ðiều trị bệnh phát triển

Sau khi điều trị trợ giúp, bệnh nhân ung thư đại trực tràng cần theo dõi sát để phát hiện sớm di căn ảnh hưởng nhiều đến sự sống còn. Lợi ích này cũng cần trong ung thư vú nhưng thường hay bị thiếu.

* Ðiều trị phẫu thuật

Nếu ít hơn 4 di căn không có bệnh ngoài gan hiện diện thì được xem xét cắt gan để lấy đi sang thương với bờ tự do của khối u 1cm. Phẫu thuật như vậy sẽ cải thiện sống còn khoảng 25%.

Dựa vào chẩn đoán hình ảnh để đánh giá chính xác giai đoạn mô ngoài gan, định vị giải phẫu những phần phụ trong gan cũng như chỉ ra sang thương nhỏ. CT động mạch, MRI và siêu âm qua nội soi ổ bụng làm tăng độ chính xác và độ nhạy cảm của giai đoạn tiểu phẫu và cải thiện sự chọn lựa từng trường hợp.

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, những bệnh nhân được chọn lựa tốt cho phẫu thuật ở bệnh viện King?s và Baringstoke hồi phục tốt sau phẫu thuật.

* Phương pháp cắt bỏ không phẫu thuật

Không phải tất cả bệnh nhân đều thích hợp cho phẫu thuật, và ở một số bệnh nhân đặc biệt, giai đoạn cho thấy không thích hợp phẫu thuật, vì vậy một số cách khác nhau do điều trị bảo tồn (bảng 1) các kỹ thuật giới hạn nếu khối u lớn (mặc dù những đầu dò đang phát triển lớn hơn để cắt được chu vi lớn hơn) và có thể đòi hỏi áp dụng nhiều kỹ thuật. Phương pháp mê toàn thân được áp dụng mặc dù chỉ chịu đựng đau tại chỗ trong quá trình thực hiện kỹ thuật.

Những hình ảnh mới đây từ bệnh viện của trường Ðại học tại Anh đã cho thấy điều trị cắt bỏ không phẫu thuật có thể làm gấp đôi khả năng sống còn, mặc dù những hình ảnh này không từ những nghiên cứu ngẫu nhiên.

* Hóa trị

Phần lớn bệnh nhân di căn gan không thích hợp cho phẫu thuật hoặc cắt bỏ không phẫu thuật thì phải dùng hóa trị. Những tác nhân hóa trị mới như là oxaliptatin và irinotecan do thấp hiệu quả ở bệnh nhân có di căn gan về chất lượng cuộc sống và tỉ lệ sống còn.

Fluoropyrimidine uống được dùng cho bệnh nhân mà nghĩ rằng không tốt cho hóa trị toàn thân. Thử nghiệm phan III đối với thuốc này ở Anh cho bệnh nhân di căn gan.

Fluoropyrimidine uống như capecitabine có nhiều hứa hẹn cho bệnh nhân không tốt cho hóa trị toàn thân.

2. Ung thư vú
Ung thư vú di căn hiếm khi thích hợp cho phẫu thuật. Vì bệnh hiếm khi chỉ giới hạn đến gan ở giai đoạn ta chú ý. Tuy nhiên hóa trị có thể hữu ích để giới hạn bệnh. Mặc dù việc làm ổn định bệnh bằng biện pháp hormon thường thấy với những di căn từ ung thư vú tăng estrogen, điều này không thể được trong trường hợp những di căn gan khi sự kiểm soát bệnh đòi hỏi cần phải nhanh hơn.

Rối loạn chức năng gan có thể là chống chỉ định liên quan đối với nhiều loại thuốc hoạt động dùng trong ung thư vú (anthracydines và taxanes), tuy nhiên có một số thuốc độc tế bào mới (vinorelbine) có thể được dùng ngay cả trong trường hợp bệnh nhân vàng da.

3. Những ung thư khác
Những ung thư di căn khác có thể kiểm soát bằng điều trị toàn thân thích hợp tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân.




B. UNG THƯ NGUYÊN PHÁT
Những ung thư nguyên phát gan, đường ruột và túi mật thì hiếm ở Anh, khoảng 3200 ca mỗi năm. Phân nửa xảy ra ở mật, một phần ba ở túi mật và còn lại là nguyên phát tế bào gan. Trên thế giới, những ung thư này trở thành gánh nặng lớn cho sức khỏe.

Có sự tiến bộ rất ít trong việc chữa lành bệnh, tuy nhiên để làm giảm bớt bệnh thì có cải thiện lớn, sự ngăn ngừa, sự truy tìm đã cho hy vọng thật sự trong việc làm giảm tỉ lệ bệnh.




1. Ung thư gan nguyên phát
HCC nghĩa là ung thư gan nguyên phát. Có ít nhất 350.000 ca ung thư gan được phát hiện mỗi năm trên thế giới với tỉ lệ cao ở Ðông Nam Á.

80% trường hợp ung thư gan nguyên phát từ xơ gan.

Nguy cơ phát triển thành HCC , xơ gan thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân (bảng 2 ) . Nguyên nhân quan trọng nhất là viêm gan siêu vi B , C.

Sự phân phối HCC tùy thuộc vào nhiễm siêu vi B .Ở Ðài Loan nhiễm siêu vi B mãn tính làm tăng nguy cơ HCC gấp 100 lần , virus họat động như là yếu tố kích thích mãn tính , kích thích sự thâm nhiễm tế bào gan , làm tăng khả năng thay đổi u tân sinh .

Tổ chức y tế thế giới ước tính khỏang 1 triệu người ở châu Âu nhiễm siêu vi B mỗi năm và 22.000 người sẽ chết do hậu quả xơ gan , ung thư gan . Trẻ em bị nhiễm dể trở thành mãn tính hơn người lớn nhiễm.

Nhiễm siêu vi C mãn tính rất dễ đưa đến HCC . Những người sử dụng thuốc chích tỉnh mạch dễ nhiễm siêu vi C , và nhóm tương tự dễ có tổn thương gan do rượu . Những yếu tố này thích hợp cho nguy cơ HCC.

a.Biểu hiện:
Ở châu Âu HCC phổ biến là sự phát triển dần dần của xơ gan . Những triệu chứng bao gồm đau bụng , yếu sức và chán ăn . Dấu hiệu của suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa là phổ biến .

Ở vùng dịch tễ , bệnh thường biểu hiện ở đau và sưng vỡ khối u.

Lớn gan (thỉnh thoảng là mass) xảy ra 50% trường hợp , báng bụng hiện diện hoặc thông qua suy gan hay di căn phúc mạc.

Sốt không thể giải thích được xảy ra trên 10% trường hợp, và hiện tượng cận ung thu cũng được nhận thấy (bảng 3).

b. Truy tìm
HCC tiết ra trong huyết thanh alpha- fetopeotein (AFP) 80% trường hợp, và do đó nó được dùng để truy tìm, chẩn đoán và theo dõi điều trị HCC.

Siêu âm độ ly giải cao dùng để truy tìm khối u nhỏ (<3cm) không triệu chứng. Nhiều trung tâm đã có chương trình truy tìm HCC ở bệnh nhân có nguy cơ cao.

Ðiều này đã đem lại lợi ích sống còn và đánh bại thành kiến từ trước.

c. Ngăn ngừa
Interferon alfa (IFN) đã cho thấy lợi ích trong việc làm giảm hoạt động của virus trong nhiễm siêu vi B mãn. Tác nhân kháng virus Lamimidine cũng có tác dụng tương tự, nhưng chưa làm giảm tỉ lệ HCC.

Ngăn ngừa tốt nhất là tạo miễn dịch đối với siêu vi B. Ở Ðài Loan, tỉ lê HCC giảm 5 lần từ khi trẻ mới sinh được tiêm ngừa siêu vi B. Từ năm 1984, miễn dịch này đã thực hiện 95 quốc gia đa số ở Châu Âu.

Tuy nhiên, chưa có kế hoạch tạo miễn dịch đối với siêu vi B cho trẻ em ở Anh.

Cho tới bây giờ vẫn chưa có vaccin ngừa siêu vi C.

d. Ðiều trị phẫu thuật
Cắt bỏ gan là cách điều trị duy nhất cho khả năng chữa lành với bệnh phát triển và xơ gan chỉ 20% có thể phẫu thuật. Với mức độ cao của nhiều bệnh trạng phối hợp có 12% tử vong khi phẫu thuật.

Tỉ lệ tái phát cao (từ 20 - 100%) và không sống sót được từ 55%/một năm đến chỉ 15% sau 5 năm. Tái cắt gan có thể cố gắng được và điều này có thể cải thiện sống còn. Nếu khối u nhỏ (<3cm) ghép gan có thể thực hiện. Ghép gan có thể điều trị xơ gan.

Ghép gan được mổ từ đầu ở bệnh nhân HCC, nhưng với nhu cầu tăng với việc cung cấp cơ quan, những bệnh nào ghép cơ quan tốt hơn thì được ưu tiên.

Ðông lạnh hoặc chích trực tiếp vào khối u nhỏ với dầu hoặc ethamol thì được dùng thường qui ở Ðông Nam Á. Kỹ thuật này rẻ, dễ và gây ra hoại tử khối u nhanh, tạo ra hiệu quả trong việc kiểm soát đau của khối u. Tỉ lệ sống sót sau 1 năm 54 - 88%, đoạn cuối 18 - 51% sau 3 năm.

Khối u dễ tái đi tái lại và vì vậy phương pháp đông đặc nối tiếp nhau không có tiến bộ về khả năng sống còn trong các kỹ thuật này ở các nghiên cứu ở Tây Âu và việc điều trị không thích hợp cho các u lớn.

e. Hóa trị
Chưa có thuốc (bao gồm interferon và tamoxifan) cho thấy hiệu quả lâu dài trong điều trị HCC.

f. Ðiều trị phóng xạ
Ðiều trị phóng xạ có nhiều tai biến vì sự nhạy cảm của mô gan đối với hóa tia xạ. Ðiều trị xạ đối với mô gan thường gây viêm gan do tia xạ. Kỹ thuật mới về lý thuyết cho phép điều trị tia xạ tín hiệu cao để chữa lành HCC, nhưng hiện nay tiến trình này chỉ có thể được dùng để làm giảm đau.

HCC bất ethiodiol rất nhạy, kỹ thuật mới dùng I-Labelled ethiodiol cho liều điều trị xạ để lan đến khối u, đây là kỹ thuật đang được nghiên cứu nhiều kinh nghiệm.




2. HCC DẠNG FIBROLAMELLAR
Khoảng 15% HCC là dạng fibrolamellar, là dạng ung thư gan phát triển chậm. Bệnh này không liên quan xơ gan hay nhiễm siêu vi, và xảy ra ở bệnh nhân trẻ. Bệnh thường không đau, điều trị bằng cách cắt bỏ khối u và tỉ lệ sống còn sau 5 năm 40 - 50%.




3. NHỮNG KHỐI U HIẾM
U sarcone mạch máu trong một số trường hợp, hàng năm ở Anh. Liên quan đến sự tiếp xúc với thoratrast và làm việc với vinyl cloride trong công nghiệp. Không có điều trị nào cho khả năng sống còn.




4. UNG THƯ ÐƯỜNG MẬT
Là u ác xảy ra trong ống mật có thể có ở bất cứ chỗ nào của đường mật. Những u bên trong gan có thể được điều trị bằng cách cắt gan nếu được phát hiện sớm. Những khối u xa được điều trị bằng cách cắt bỏ tá tràng tụy.

Bệnh hay xảy ra ở tuổi 60 - 65, xảy ra đều ở 2 phái, những yếu tố nguy cơ cho thấy ở bảng 4.

a. Biểu hiện
Hầu hết bệnh nhân có vàng da, thỉnh thoảng đi kèm đau và sụt cân. Bệnh nhân có thể có sờ thấy túi mật. Maker chẩn đoán u là CA- 19 cao.

Chẩn đoán xác định bằng ERCP hoặc PTC.

b. Ðiều trị phẫu thuật.
Cắt bỏ u quanh rốn gan đòi hỏi tái tạo lại ống gan với sự mổ thông hỗng tràng gan. Nắn cắt bỏ gan một phần được đòi hỏi thì tử vong do phẫu thuật tăng, nhưng sống còn 5 năm được cải thiện 20  35%. Hầu như phân nửa bệnh nhân không thể cắt bỏ (thường vì nó bao trùm cả mạch máu gan) hoặc đã di căn.

Ghép gan không được thích hợp trong trường hợp này.

c. Hóa trị.
Phần lớn hóa trị không phổ biến, tuy nhiên phối hợp anthracycline với infusional 5FU (ECF) cho thấy có hiệu quả điều trị (nó cũng có hiệu quả ở các ung thư đường tiêu hóa trên).

Theo thử nghiệm ở bệnh viện Royal Marsden, Anh không có sự phối hợp nào cải thiện sống còn. Tất cả bệnh nhân được cho hóa trị nếu đủ thích hợp.

d. Xạ trị
Xạ trị có thể cải thiện sống còn khi phẫu thuật không cho phép. Nhưng kỹ thuật thích hợp cho xung quanh mô mỗi ngày kéo dài 6 - 7 tuần.

Ðiều trị chậm (đặt các nguồn tia xạ trong tạng để phân phối tia xạ) có thể dùng Ir đặt trong các ống mật có liên quan.




5. UNG THƯ TÚI MẬT.
Ung thư túi mật có biểu hiện và chẩn đoán tương tự viêm túi mật, thường tìm thấy tình cờ khi cắt túi mật. Khoảng 90% là andenocarinoma.

Tỷ lệ lớn (80%) bệnh nhân có tiền căn sỏi túi mật mặc dù ít hơn 1% bệnh nhân sỏi túi mật sẽ phát triển thành ung thư. Sự liên quan có thể không phải là nguyên nhân.

Nhiễm bệnh thương hàn là yếu tố thuận lợi ung thư túi mật. Phần lớn bệnh nhân tiến triển bệnh xa hơn túi mật do hệ Lynpho, và sự cắt bỏ rộng hơn chung quanh gan và hệ Lynpho cần phải làm. Sự xâm lấn tại chỗ với ruột lân cận thường được thấy.

Một trong hai bệnh nhân sẽ có di căn. Mức độ cao của di căn và xâm lấn tại chỗ cho tiên lượng xấu , khoảng 14% sống còn được 1 năm.




C. GIẢM ÐAU TẠM THỜI
Không có phẫu thuật chữa lành, tiên lượng khối u rất xấu. Tất cả đều gây vàng da và một số có thể có đau, chán ăn và mệt rất phổ biến như các ung thư khác.

* Stents

Stents cây đường mật sẽ kéo dài giảm đau do vàng da. Stents có thể được xuyên qua da dưới sự hướng dẫn của hình ảnh (đối với u quanh rốn gan) hoặc nội soi (nếu u ở xa). Stents bằng kim loại tự phồng ra được thường được chọn lựa cho bệnh nhân tiên lượng xấu để phòng khi cần thay đổi Stents thường xuyên. Stents có thể được đặt như là thủ thuật ban ngày.

Stents đặt dưới da liên quan tỉ lệ cao của rỉ mậ? và nhiễm trùng, và được xem xét do phẫu thuật bypass (nối túi mật hổng tràng), điều này cho kết quả tốt nhưng đắt tiền và bệnh nhân phải nằm nghỉ lâu hơn. Thử nghiệm lâm sàng ở Anh thường thực hiện so sánh điều trị giảm đau bằng Stents hoặc phẫu thuật Stents bệnh lý ác tính ở đường mật.

Ngứa do vàng da thường được làm giảm nhiều nhất do dẫn lưu đường mật, nhưng dễ nhất là cholestyramine và kháng histamine. Chúng tôi cũng thấy rằng thêm kháng H2 như Cimetidine với thuốc giảm đau về đêm cũng hữu ích trong trường hợp khó khăn.

*Ðau:

Giảm đau tại chỗ dễ dàng với xạ trị liều thấp, nhưng trong thường hợp có xâm lấn tại chỗ nặ?g, việc phân bố đám rối thân thạng được dùng để giảm đau tạm thời. Ðau gan từ HCC có thể dùng thuốc giảm đau Steroides hoặc non-steroides (dùng liều thấp nhất).

Bảng 1: Phương pháp điều trị ung thư di căn gan

Phương pháp nhiệt
- Siêu âm năng lượng cao, microwaves, đèn lạnh bằng laser, cắt bỏ bằng tia xạ.





- Ðông lạnh
- Hoại tử điều trị trong vùng điều trị không chảy máu và vô trùng, nhưng việc điều trị giới hạn bởi kích thước đầu dò và đau do tỏ? thương bởi nhiệt các cấu trúc lân cận.



- Chỉ lượng nhỏ hoại tử mặc dù thời gian điều trị dài.

Chích trực tiếp
- Ethanol





- Paclitaxel, cisplatin và các tác nhân hóa trị khác.
- Hiệu quả trong trường hợp u nhỏ hơn 4cm, nhưng ethanol có thể rỉ vào phúc mạc gây đau.

- Bằng chứng hiệu quả từ các thử nghiệm lớn chưa có.

Các cách khác
Trị liệu:

photo - dynamic
Sự nhạy cảm với ánh sáng của mô khối u bằng thuốc cho phép năng lượng thấp được dùng để loại bỏ khối u, nhưng sự tiết chậm đòi hỏi bệnh nhân tránh ánh sáng ban ngày hơn 1 tuần.





Bảng 2: Những yếu tố nguy cơ phát triển HCC


Viêm gan siêu vi B
Nguyên nhân phổ biến nhất do HCC. Ước tính yếu tố liên quan cho sự phát triển HCC thay đổi từ 20 đến 250.

Viêm gan siêu vi C
Tương tự siêu vi B, thời gian chậm từ lúc nhiễm đến lúc phát triển HCC có thể 30 năm.

Bệnh gan do rượu
Cùng với yếu tố nguy cơ do rượu, tổn thương do rượu và HCC càng làm nặng thêm bệnh, xơ gan làm tăng nguy cơ HCC 3 11%

Haemachromatosis
Nguy cơ cao nếu xơ gan phát triển. Nguy cơ có thể giảm bằng cách làm giảm sắt để ngăn ngừa xơ gan.

Phái nam
Nam nhiều hơn nữ trong xơ gan, mặc dù tỉ lệ bằng nhau trong trường hợp không xơ gan.

Aflatoxin
Aflatoxin tích tụ trong thực vật dự trữ không tốt (đặc biệt ngũ cốc, đạm, bo bo, gạo) là tác nhân tiềm ẩn có thể gây ung thư.

Thuốc lá
Có bằng chứng nhưng chưa thể kết luận - yếu tố nguy cơ nhiều ở bệnh nhân HCC nhưng HBV (-) ở các nước đã phát triển.

Tiểu đường
Sự liên quan khá chặt chẽ được chú ý. Mức độ cao của Insuline về yếu tố tăng trưởng gồm insuline trong hệ cửa có thể đóng vai trò quan trọng.

Thoratrast
Tác nhân tia xạ tương phản (khôngcòn dùng nữa) tập trung trong gan đưa đến HCC.

Thuốc ngừa thai uống
Có hiếm trường hợp gặp trong trường hợp trùng kéo dài.





Bảng 3: Hiện tượng cận ung thư
Hiện tượng đặc trưng trong HCC

- Hạ đường huyết: có thể nhẹ trong giai đoạn cuối hoặc nặng trong trường hợp HCC phát triển chậm. Nguyên nhân chưa biết.

- Bất thường hồng cầu: xảy ra 3  12%

- Hạ calci máu

- Nữ hóa

- Nốt xuất huyết dưới da

- Tăng cholesterol máu:

Có thể xảy ra 10 - 40% do thiếu kiểm soát phản hồi ở tế bào u gan.




Bảng 4: Yếu tố nguy cơ đối với ung thư đường mật
* Sán lá gan

Nhiễm clonorchis sinensis (tỉ lệ cao ở phương đông) đưa đến ung thư ở vùng ký sinh trùng nhiều.

* Bệnh túi mật

Bệnh caroli (dản túi mật bẩm sinh) có thể đưa đến ung thư

* Viêm xơ đường ruột

Khoảng 40 % bệnh nhân viêm gan xơ đường ruột có bằng chứng ung thư đường mật trong một chuỗi giải phẫu tử thi.

* Viêm loét đại tràng.

Sự lưu hành ung thư trong bệnh nhân viêm loét đại tràng 0,2 - 1,4%. Yếu tố nguy cơ càng tăng trong trường hợp viêm toàn bộ đại tràng.